附件:
漯河市医疗保障基金社会监督员申请表
姓 名 |
性 别 |
相片 (电子版) |
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出生日期 |
民 族 |
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政治面貌 |
健康状况 |
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是否有违法违纪记录 |
是否在职 |
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联系电话 |
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身份证号码 |
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工作单位及职务 |
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家庭住址 |
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学 历 |
毕业院校及专业 |
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报名人员诚信声明 |
本人承诺: 本表上所填写内容真实、有效,本人自愿配合医疗保障行政部门,秉持公正,依法开展医疗保障基金社会监督工作。
承诺人: 年 月 日 |